2024 年 6 月 11 日清晨 6 时 40 分左右，甘肃宏汇动力化工有限公司干馏 2#线移动床颗粒除尘设备突发氮气窒息事端，致 3 人不幸罹难，令人痛心。日前，嘉峪关市应急办理局正式发布了这起事端的翔实调查报告，事端背面的来龙去脉得以浮出水面。

　　回溯至 6 月 10 日 20 时，干馏车间甲班班长张某着手安排作业，让张某斌、王某军担任 2#线颗粒床检修结束后的开机预备事宜。当晚 23 时 52 分，张某斌等人手动封闭了 2#线颗粒床过滤段卸料阀。次日清晨 0 时 40 分，张某斌向中控人员刘某章通报，奉告 2#料仓盲板已顺畅抽掉；2 时 05 分，班长张某再度安排闫某辉、何某权抽取氮气盲板；2 时 10 分，正式敞开 2#线颗粒床装填滤料流程。但是，仅过了 7 分钟，DCS 体系忽然报警，提示 2#干馏炉出料箱处于高料位状况，中控人员刘某章急忙告诉张某斌等人前往现场核对承认。尔后一段时间，张某斌等人继续环绕卸料阀进行全方位查看、操作。直至 5 时 12 分，张某斌察觉到下段仓下料声响反常偏大；5 时 37 分，班长张某判别，若毛病难以扫除，需翻开人孔进一步承认状况。6 时 13 分，中控人员刘某章安排徐某刚前往 2#线 分，徐某刚巡检时，震动地发现张某、王某军、张某斌 3 人晕倒在地。中控人员敏捷安排解救，紧迫拨打急救电话，车间主任段某园抵达现场后，立刻指挥世人将伤者转移至地上，火速送往酒钢医院抢救，惋惜的是，3 人终因抢救无效，先后离世。

　　- 直接原因：事发时，设备正处于氮气正压维护状况，且装填滤料环节突发“漏料”这一反常工况。在此危急关头，班长张某却违规指挥班组人员翻开颗粒床过滤段人孔盖，还指派张某斌轻率进入高浓度氮气充满的受限空间。而张某斌既未依规处理作业批阅手续，也未提早展开气体检测等作业损害剖析，甚至连根本的防护配备都未穿戴，便冒险进入受限空间查看、修理，最终因缺氧窒息倒地。祸不单行，班长张某和王某军发现反常后，未及时向有关人员报告，相同未配备防护配备就盲目施救，致使事端进一步恶化，伤亡扩展。

　　- 间接原因：宏汇公司在安全生产办理上漏洞百出。对承揽商检修理作业现场的监管职责执行不力，现场检验徒有方式、毫无实效；企业内部危险辨识作业严峻缺位，连移动床颗粒除尘设备填料作业的操作规程都未曾拟定；试生产阶段现场办理松懈、把关不严；日常对现场作业人员的动态管控也绵软无力；更要命的是，企业的安全教育训练与应急救援演练严峻不足，职工安全意识淡漠、应急处置才能短缺。

　　- 免予或不予追查职责人员：张某、张某斌、王某军在此次事端中不幸丧生，基于此，免予追查他们的相关职责。

　　- 主张移交司法机关处理人员：车间主任段某园等 2 人，因其在事端中的渎职、违背相关规定的行为性质恶劣，被主张移交司法机关依法处置。

　　- 其他处理人员：公司一众相关担任人、办理人员等 13 人，因安全办理作业存在许多忽略、渎职问题，被主张给予党纪政务处置、行政处罚，或采纳其他相应处理办法。

　　- 职责单位：甘肃宏汇动力化工有限公司作为职责主体，难辞其咎，被主张给予行政处罚，旨在以儆效尤，催促企业全方位强化安全生产办理，根绝相似悲剧重演。

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